Я сошла с ума или страхи трангендерного клиента

Странный опыт

Работая с трансгендерными клиентами, мы стали замечать, что часто в жизни такого клиента присутствует странный опыт: психиатрический диагноз, госпитализация или просто неудачное посещение психиатрического кабинета.

Однажды, обсуждая эту тему, мы решили попробовать разобраться связан ли психиатрический опыт таких клиентов с их трансгендерностью. То есть связана ли редкая гендерная идентичность и психотические проявления личности (если они есть), или это ошибка диагностики…

Словарь. Термины

Но сначала разберемся в терминах.

Что же такое пол?

ПОЛ (биологический под) (англ. SEX) – совокупность признаков, характеризующих мужскую или женскую биологию. Самые известные из этих признаков: хромосомы и гены, отвечающие за пол, H-Y-антиген, гонады, половые гормоны, внутренние и наружные гениталии, вторичные половые признаки.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОЛ - это представление о половой принадлежности, как правило формирующееся в возрасте от двух до шести лет, когда ребенок начинает воспринимать свой пол как идентичный или противоположный полу других людей. Половая роль - это внешнее проявление полового самосознания.

ГЕНДЕР – социальный пол, социально детерминированные роли, идентичности и сферы деятельности мужчин и женщин,зависящие не от биологических половых различий, а от социальной организации общества.

ГЕНДЕРНАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ (англ. GENDER IDENTITY) – неотъемлемое внутреннее осознание человеком себя как мужчины, женщины, либо человека неопределенного пола.

Физиологически существует два пола (мужской и женский), а так же андрогины – люди, сочетающие в себе признаки обоих полов.

А вот психологически таких вариантов гораздо больше.

Кроме цисгендеров (людей, чья гендерная идентичность совпадает с биологическим полом), существуют трансгедеры (люди, чья гендерная идентичность не совпадает с биологическим полом).

Выделяют несколько категорий трансгендерых людей.

Опишем только основные:
- траннсексуалы – это люди, чей биологический пол противоположен психологическому;

- бигендеры - люди, чья гендерная идентичность меняется – они чувствуют себя в разные периоды то мужчиной, то женщиной, при этом сохраняя единство личности;

- агендеры - это люди, чья гендерная идентичность отсутствует. Они не ощущают принадлежности как какому-либо гендеру, и, соответственно, не видят в этом необходимости. Физиологически агендер может быть принадлежен к любому полу, а вот психологическая пренадлежность к полу отсутствует.

Гендерная дисфория

Трансгендерность, к сожалению, «идет рука об руку» с гендерной дисфорией.

Трансгендеры в процессе своей жизни испытывают почти постоянную гендерную дисфорию (согласно Международной Классификации Болезней, гендерная дисфория – это состояние, при котором человек не принимает свой биологический пол, чувствует неудовлетворенность своим биологическим полом).

Гендерная дисфория тем больше, чем меньше принятие трансгендером его истинного пола (или его отсутствия).

Более того, поразмышляв и сопоставив истории жизни трансгендерных клиентов мы пришли к выводу,что…

Некоторые люди испытывают гендерную дисфорию в такой степени, что переживаемый дистресс может не соответствовать критериям для постановки диагноза, отнесенного к психическим расстройствам, а может приводить к психическим расстройствам различной степени выраженности.

Вопросы которыми мы задаёмся...

Есть ли разница между естественной инстинктивной реакцией личности на фрустрацию потребностей, которую личность проявляет чтоб справится или приспособится и нарушением личности с защитным механизмом в виде расщепления?

Насколько влияет на аффективную сферу проблема отвержения, которая весьма значима у клиентов с трансгендерной идентификацией?

Как влияют стрессы связанные с двойным (у бигендерный людей или транссексуальных людей, с гомо- или бисексуальной ориентацией) отвержением на адаптационные механизмы психики трансгендерных клиентов?

Принятие себя. Стадии. Клинические диагнозы

Как нам показалось. Ответы на эти вопросы лежат в плоскости механизма принятия. Ведь Трансгендеры, как и все люди, которые находятся в меньшинстве, проходят стадии принятия своей инаковости. От стадии обнаружения отличия от большинства, до стадии интеграции.

На первых этапах (стадиях) человек обнаруживает или начинает замечать иную гендерную идентичность.
Исходя из опыта нашей работы (по рассказам клиентов) мы рискнули предположить, что…

Транссексуальные люди зачастую обнаруживают свою иную гендерную идентичность еще а раннем детстве, реже в переходный период.

Бигендерам становится видно отличие своего гендера от большинства часто только в младшем школьном возрасте или позднее.

Агендерным людям приходится вычленять свою иную гендерную идентичность в тот момент ,когда гендерная роль стоит на пути к социализации.

На стадии обнаружения человек может испытывать шок, горе, тревогу или стыд.

В результате социального давления ( отвержения) и постоянной фрустрации потребностей переход на следующие стадии принятия себя может быть затруднен. Трансгендер, действительно застрявший на первых стадиях принятия (или формировани) своей идентичности приобрести серьёзное расстройство психики, стать пациентом, с таким диагнозом:

Депрессии тяжелые:
? тяжелые депрессии без психотических проявлений:

• доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции;

• выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности;

? тяжелые депрессии с психотическими проявлениями (конгруентными или неконгруентными аффекту):

• бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация).

Депрессии средней тяжести, умеренные:
? основные проявления депрессии выражены умеренно;
? снижение социального и профессионального функционирования.

Депрессии легкие:
? основные проявления слабо выражены;

? в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты – утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита; в клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома.

? депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными и др.)

Биполярное аффективное расстройство, которое может проявляться в различных по степени выраженности состояниях мании и депрессии. Признаки расстройства проявляются в некотором возбуждении, повышении активности, лёгкой эйфории в стадии гипомании, с последующим усилением лихорадочной деятельности, потерей сна, раздражительностью, гневливостью и доходить до психотических срывов в стадии мании. Состояние мании сменяется апатией и упадком сил, переживанием отчаяния и мучительной тоски, зачастую преживанием суицидальных мыслей с реальными попытками суициидального исхода. Существует несколько причин возникновения расстройства. Биологические, связанные с нарушением баланса нейротрансмиттеров серотонина, дофамина, норадреналина. Психологические, связанные с декомпенсацией психики в связи с включением защитных механизмов для защиты от тяжёлых стрессовых ситуаций. В этом смысле, люди переживающие трансгендерную дисфорию весьма уязвимы к возникновению биполярного аффективного расстройства при имеющихся маркерах биологической и наследственной предрасположенности. Многие из симптомов расстройств биполярного спектра схожи с иными расстройствами личности, тревожными невротическими расстройствами, психотическими расстройствами.

В стадии торга человек с трансгендерностью идентичностью также попадает в ситуацию риска по возникновению депрессий , в связи с высоким уровнем внутреннего конфликта. Переходя через стадии от первичного принятия идентичности в психической жизни человека происходят множественные изменения.(первый шок прошел и человек начинает понемногу привыкать к тому, что он в себе обнаружил), и только потом стадию принятия. По сути это единый процесс, разделение на стадии является условным.

Хотелось бы отдельно отметить, что даже на одной из конечных стадий, которая является стадией «гордости», даже на ней существует множество ловушек подстерегающих и ещё неокрепшую психику человека». На этой стадии клиент уже признаёт данную идентичность своей. Делает акцент на различия между собой и большинством таким образом, что идентичность становится ценнее, чемпотетическое сходство с остальными. На этой стадии много эпатажа, гнева и гордости.

Застревание на этой стадии можно узнать по: эпатажу, агрессивному поведению, депрессивному состоянию.

Истинное психическое Равновесие, психологический комфорт, мудрость придут на стадии интеграции (стадии синтеза идентичности) при удачном разрешении кризисов предыдущих стадий.

Трансгендер с хорошо интегрированным истинным полом (или отсутствием такового) может не опасаться клинических проявлений депрессии или даже БАР.

Истинный психоз

Однако, исключение составляют сложные случаи сочетания нарушения гендерной идентичности на фасаде шизофренического процесса. Так же нельзя забывать про единичные случаи диссоциированного расстройства личности ( шифр по МКБ-10 F44.8). Здесь первичен психоз. И на фоне психоза могут появляться состояния внешне похожие на трансгендерность.

Давайте рассмотрим подробнее и на примерах клиентов.

Клиент Андрей К. 21 год, на приёме с мамой.

Со слов матери: до 15 лет рос тихим послушным ребёнком, учился удовлетворительно, в общении был застенчив, но адекватен. Увлекался разведением аквариумных рыбок, дружил с соседским мальчиком. Никаких особенностей в поведении не отмечалось. В 15 с половиной лет впервые проявились странности. Подросток изменился по характеру: появились безпричинные приступы агрессии (напал на мужчину на велосипеде так как считал, что тот следит за ним и передаёт информацию по рации в поселения волхвов, дома разбил молотком мебель чтоб за ней не могли скрываться тени с аппаратом генерации его мыслей), угрожал покончить с собой, в дальнейшем появилась сильная тревога, постоянно менял маршруты чтобы прохожие не успевали записывать его мысли на диктофон, беспокоился по поводу разоблачения. Начал надевать женскую одежду, требовать чтоб обращались к нему - Лида, просил помочь выбрать косметику. В образе Лиды агрессивности не проявлял, был благодушным, иногда кокетничал с мужчинами пенсионного возраста. Проходил курс лечения в психиатрической клинике.

В настоящее время, со слов Андрея: жалобы на подавленное состояние и нежелание жить; говорит, что ощущает себя «в клетке» и очень злиться от этого: дерется с мамой в такие моменты или ломает предметы; рассказал, что проходил курс лечения дважды, постоянно принимает таблетки, которые выписал ему психиатр, диагноза свой точно не знает, актуальным состоянием тяготится; признается, что в последнее время всё чаще слышит голоса которые говорят ему что он очень "красивая и ласковая", обращаются к нему как к нежной девушке Лиде. Настойчиво настаивают что пора выйти замуж и иметь детей.

Запрос на консультацию исходил от матери клиента, возможно ли у него не параноидная форма шизофрении как считает лечащий врач-психиатр, а нарушение гендерной идентификации. Она прочитала об этом и пришла чтоб разобраться в сути проблем.

По результатам серии консультаций был подтверждён уровень психотического расстройства личности клиента, наличие продуктивной симптоматики, депрессии в структуре основного заболевания. Рекомендовано продолжить курс медикаментозной терапии, назначенной врачом-психиатром. Проведена индивидуальная и групповая психотерапевтическая работа по обучению клиента практическому адекватному социальному поведению, развитию личной эффективности и асертивности.

Другой случай

На прием пришла девушка 30 лет. Фитнес инструктор, спортивный врач.

Жалобы: проблемы в личной жизни, сложные отношения с социумом, одиночество, подавленное состояние, тоска, апатия.

На третьей консультации я стала замечать, что Анна говорит о себе то в женском, то в мужском роде. В ответ на мои расспросы, она рассказала, что всю жизнь чувствует себя в какие-то моменты женщиной, а в какие-то мужчиной. Читала в интернете про транссеклуалов, но не отождествляет себя с ними, так как никогда не хотела гормонально корректировать внешность или менять документы. Хотя то, что она/он не может открыто жить то мужчиной, то женщиной, ее/его огорчает. Ей, кажется, что ее особенность обрекает ее на вечное одиночество. И она никому не сможет рассказать о ней.

Вывод: Депрессивное состояние на фоне гендерной дисфории, постоянной фрустрации потребностей, затрудненной социализации.

В процессе терапии мы сосредоточились на работе с гендерной дисфорией и на социализацию, учитывающую особенности гендера.

Клиент номер один демонстрирует психотическое расстройство личности, тогда как клиент номер два представляет собой сохранную личность, страдающую от гендерной дисфории.

Наши выводы. ***

Так вот, в случае трансгендерных людей, по нашему мнению, если интеграция не доступна, то клиент испытывает крайнюю степень дезадаптации. Это может приводить к расстройствам, связанным с нарушением настроения- униполярной депрессии и биполярному аффективному расстройству. Также возможно у человека с психическим расстройством в структуре заболевания может быть бредовое расстройство, связанное с нарушением половой самоидентификации. Чтобы разобраться в причинах дезадаптации человека, его боли, страданиях требуется психологическая консультация с целью выстроить адекватные и эффективные алгоритмы помощи. Также как при наличии психотических проявлений или тяжёлых затяжных депрессий обращение трансгендерного человека к врачу-психиатру может быть не бессмысленным.

То есть, у клиентов с трансгендерной идентификацией психотические проявления могут встречаться и, возможно, не всякий опыт обращения к психиатру бессмысленен. Однако, в этом случае нужен современный доктор (обладающий достаточным количеством знаний), который способен проявить бережное отношение и уважение к человеку с трансгендерной идентификацией.

*****Несмотря на существующий в МКБ-10 шифр F64.0 - транссексуализм, по нашему мнению, трансгендерная идентификация сама по себе не является психическим нарушением. И тем не менее, человек с трангендерной идентичностью имеет право на психологическую помощь и поддержку для решения своих личных проблем, трудностей отношений, в кризисных ситуациях, поиске самоопределения, нарушении настроения, сложностей связанных с профессиональным выбором и т.д.

В частности на личностную психотерапию. Цель которой, поддержка клиента в прохождении стадий созревания и интеграции. Так как без этого понимание, осознанность, катарсис, изменение когнитивных и поведенческих стратегий не будет эффективным, если базовые внутренние структуры не станут зрелыми.